Brengt hoofdhuidkoeling risico’s met zich mee voor het ziekteverloop?

Wanneer over hoofdhuidkoeling gesproken wordt, komt regelmatig het onderwerp hoofdhuidmetastasen (uitzaaiingen in de hoofdhuid) aan bod.
Theoretisch gezien, bestaat er het risico dat eventuele mini-uitzaaiingen in de hoofdhuid beschermd worden door hoofdhuidkoeling.

Hoe ontstaat dit risico?

Door hoofdhuidkoeling is de hoeveelheid chemotherapie die in de hoofdhuid terecht komt verminderd. Hierdoor bestaat er een kans dat tumorcellen die zich al in de hoofdhuid bevinden minder goed ‘aangepakt’ worden door de chemotherapie dan tumorcellen buiten de hoofdhuid (waar niet gekoeld wordt).

Het is echter niet zo dat de chemotherapie zijn werk helemaal niet meer doet in de hoofdhuid als er gekoeld wordt. Anders zou immers ook helemaal geen haaruitval meer optreden. Bovendien zien we wel eens dat een zichtbare uitzaaiing in de hoofdhuid kleiner wordt na behandeling met chemotherapie ondanks hoofdhuidkoeling. Ondanks hoofdhuidkoeling, komt er dus altijd nog een deel van de chemotherapie in de hoofdhuid terecht.

Wat is er bekend over dit risico?

De aanname dat het risico van hoofdhuidkoeling bij borstkanker zeer gering is, baseren wij op het volgende:

 1) Er is nog nooit beschreven dat een patiënt die aanvullend (adjuvant) behandeld werd met chemotherapie én hoofdhuidkoeling, in een later stadium uitzaaiingen kreeg, waarvan het allereerste teken van uitzaaiing zich bevond op dat gedeelte van het hoofd dat blootgesteld was aan koeling. Met andere woorden: het allereerste teken van uitzaaiing bevond zich altijd op een andere plek in het lichaam dan op de hoofdhuid. Uitzaaiingen in de hoofdhuid bleken slechts voor te komen in combinatie met uitzaaiingen elders in het lichaam. Dit is van belang, omdat in deze gevallen de uitzaaiing in de hoofdhuid niet meer de bepalende factor is voor een slechter ziekteverloop.

2) In de literatuur zijn geen aanwijzingen gevonden voor een ongunstiger ziekteverloop door hoofdhuidkoeling bij borstkanker

Er is een literatuuronderzoek uitgevoerd waarbij 58 studies naar hoofdhuidkoeling zijn bestudeerd. In 24 van de 58 studies werd iets gezegd over hoofdhuidmetastasen. In 16 daarvan werden geen hoofdhuidmetastasen gevonden. In de overige 8 studies werden wel hoofdhuidmetastasen gevonden, en wel bij in totaal 11 patiënten.

Van deze 11 patiënten….

-          hadden 2 een vorm van kanker waarbij hoofdhuidkoeling niet toegepast mag worden (bijvoorbeeld lymfeklierkanker of bloedkanker). Deze 2 patiënten hebben dus hoofdhuidkoeling gekregen terwijl ze er niet voor in aanmerking kwamen

-          hadden 7 patiënten uitzaaiingen in de hoofdhuid in combinatie met uitzaaiingen elders in het lichaam

-          hadden 2 patiënten al een uitzaaiing in de hoofdhuid vóór de start van de chemotherapie. Deze patiënten hebben toch hoofdhuidkoeling gekregen, omdat ze dat heel erg graag wilden. Bij die twee patiënten is echter gezien dat ondanks hoofdhuidkoeling, de uitzaaiing op de hoofdhuid kleiner werd. Deze bevindingen geven aan dat er ondanks toepassing van hoofdhuidkoeling wel degelijk nog chemotherapie in de hoofdhuid terecht komt. De 2 betreffende patiënten kwamen uit verschillende literatuur en zijn onafhankelijk van elkaar beschreven

3) Een groep van 28.000 borstkankerpatiënten afkomstig uit de kankerregistratie in München is gevolgd in de tijd (gemiddeld iets minder dan 5 jaar). Deze patiënten hadden op het moment van diagnose geen uitzaaiingen. In de loop der tijd bleek dat 6200 patiënten metastasen hadden gekregen. Onder hen hadden 150 patiënten alléén een huidmetastase ontwikkeld. Huiduitzaaiingen bij borstkanker komen in 65-75% van de gevallen op de romp voor, en dan vooral rondom het litteken. De overige 25% is verdeeld over andere lichaamsdelen. Hiervan blijft slechts een klein percentage over van uitzaaiingen op de hoofdhuid.

De reden dat dit onderzoek is uitgevoerd bij borstkankerpatiënten uit de kankerregistratie in München is dart de Nederlandse Kankerregistratie niet vastlegt waar huidmetastasen zich in het lichaam bevinden.

4) In Nederland is een onderzoek uitgevoerd bij een groep van 885 hoogrisico-borstkankerpatiënten. Een patiënt werd hier als hoogrisico gezien als er bij de diagnose uitzaaiingen waren in 4 of meer lymfeklieren. Alle 885 patiënten worden gevolgd tot aan het overlijden. Van deze groep bleken 25 patiënten een huidmetastase ontwikkeld te hebben. Van deze 25 patiënten zijn de dossiers nagekeken en hieruit bleek dat 4 van deze patiënten een uitzaaiing op de hoofdhuid hadden. In alle 4 de gevallen kwam de uitzaaiing in de hoofdhuid echter voor samen met uitzaaiingen elders in het lichaam.

5) Uit de twee onderzoeken beschreven bij punt 3 en 4 kan geconcludeerd worden dat zonder hoofdhuidkoeling minder dan 1% van de borstkankerpatiënten een hoofdhuidmetastase heeft/ontwikkeld.

6) In Nederland is een onderzoek gedaan bij 400 patiënten die hoofdhuidkoeling hebben gehad. De dossiers van al deze patiënten zijn nagekeken tot twee jaar nadat de patiënten klaar waren met hun behandeling. Er bleken 3 patiënten te zijn die in deze tijd een hoofdhuidmetastase hadden ontwikkeld. Van deze 3 patiënten had 1 patiënt de uitzaaiing in de hoofdhuid al vóór start van de chemotherapie, en 2 patiënten hadden de uitzaaiing op de hoofdhuid in combinatie met uitzaaiingen elders in het lichaam.

7) Artsen in het buitenland hebben ook onderzoek gedaan naar het risico van uitzaaiingen in de hoofdhuid bij hoofdhuidkoeling. Zij concludeerden dat hoofdhuidkoeling geen verhoogd risico geeft op uitzaaiingen op de huid, schedel of in de hersenen, en dat als er uitzaaiingen in de hoofdhuid zijn, deze altijd voorkomen in combinatie met uitzaaiingen elders in het lichaam.

Het blijft echter moeilijk om het risico van hoofdhuidkoeling nauwkeurig te onderzoeken  daar het risico op uitzaaiingen in de hoofdhuid zonder hoofdhuidkoeling, zoals hierboven beschreven al erg klein is. Om de omvang van het risico aan te tonen is een hele grote groep patiënten nodig die heel lang gevolgd moet worden (bij borstkanker kan het voorkomen dat iemand 15 jaar lang ziektevrij is en dan pas een eerste uitzaaiing krijgt). Dit onderzoek is van dusdanige omvang dat het uitvoeren ervan moeilijk maakt.

Op basis van bovenstaande punten baseren wij onze mening dat bij borstkanker uitzaaiingen in de hoofdhuid slechts zelden voorkomen. In gevallen dat er een uitzaaiing in de hoofdhuid was, waren er ook altijd uitzaaiingen elders in het lichaam. Er is naar onze mening geen enkele aanwijzing dat hoofdhuidkoeling de kans op uitzaaiingen in de hoofdhuid vergroot, maar 100% zekerheid is er niet.

Van andere tumoren dan borstkanker zijn veel minder gegevens over uitzaaiingen in de hoofdhuid bekend en valt niets te zeggen over een eventueel risico van hoofdhuidkoeling.

Hoe denken de artsen erover?

De meeste artsen vinden het risico zo gering dat zij bij borstkanker indien er een aanvullende (adjuvante) chemotherapie gegeven wordt hoofdhuidkoeling wel willen toepassen, mits de patiënt voor het nemen van de beslissing goed geïnformeerd is.

In Nederland wordt hoofdhuidkoeling in 9 van de 46 ziekenhuizen (die de mogelijkheid van hoofdhuidkoeling bieden) alleen toegepast bij patiënten die behandeld worden met chemotherapie om de kwaliteit van leven te verbeteren, wanneer zij niet meer te genezen zijn (palliatieve setting). In alle overige ziekenhuizen wordt hoofdhuidkoeling ook toegepast bij patiënten die chemotherapie krijgen als aanvullende behandeling (adjuvante setting).